Utrecht Symptoom Dagboek 4D

Door het regelmatig invullen van klachten en/of problemen die u ervaart kunnen we samen de passende zorg vaststellen, evalueren en waar nodig bijstellen.

Wilt u aanklikken welk cijfer past bij hoe u de klachten en/of problemen ervaart op het moment van invullen.

De vragen kunnen ook beantwoord worden door een naaste of door een zorgverlener wanneer u als zieke het niet zelf kan of wil. Het woord 'ik' in de vragen dan vervangen door 'naaste' of door 'de patiënt/gast/cliënt'.

Datum: 19-04-2024 22:36

Ingevuld door:     patiënt/gast     naaste     zorgverlener

Ik heb op dit moment

geen pijn
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg veel pijn
geen pijn - erg veel pijn
geen slaapprobleem
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 een groot slaapprobleem
geen slaapprobleem - een groot slaapprobleem
geen droge mond
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg droge mond
geen droge mond - erg droge mond
geen slikklachten
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg veel slikklachten
geen slikklachten - erg veel slikklachten
goede eetlust
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 geen eetlust
goede eetlust - geen eetlust
normaal ontlastingspatroon
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg verstoord ontlastingspatroon
normaal ontlastingspatroon - erg verstoord ontlastingspatroon

Ik voel mij op dit moment

niet misselijk
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg misselijk
niet misselijk - erg misselijk
niet benauwd
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg benauwd
niet benauwd - erg benauwd
niet moe
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg moe
niet moe - erg moe
niet “anders dan anders”
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg “anders dan anders”
niet “anders dan anders” - erg “anders dan anders”
niet angstig
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg angstig
niet angstig - erg angstig
niet somber
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg somber
niet somber - erg somber

Ik voel mij op dit moment

goed
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 erg slecht
goed - erg slecht

Het leven heeft voor mij op dit moment

veel waarde
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 geen waarde
veel waarde - geen waarde

Welke problemen en/of klachten moeten wat u betreft als eerste aandacht krijgen?

Onderstaande vragen gaan over uw draagkracht, over de relatie met uw dierbaren en uw gedachten over uw levensperspectief. De antwoorden op deze vragen helpen ons om de zorg voor u nog beter op uw persoonlijke situatie af te stemmen.

Ik kom toe aan mezelf

ja
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 helemaal niet
ja - helemaal niet

Ik kan wat mij overkomt dragen

ja
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 helemaal niet
ja - helemaal niet

Ik kan degenen die mij dierbaar zijn loslaten

ja
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 helemaal niet
ja - helemaal niet

Ik voel mij in balans over mijn leven

ja
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 helemaal niet
ja - helemaal niet

De gedachte aan het einde geeft mij rust

ja
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 helemaal niet
ja - helemaal niet

Dossier

U heeft nog geen USD ingevuld.